هدی محمدی: سه سال و هشت ماه از دولت تدبیر و امید گذشت و امروز، که در آستانۀ پایان دورۀ قانونی دولت یازدهم هستیم، به جاست که عملکرد دولت را در بخشهای مختلف، زیر ذرهبین قضاوت ببریم، قضاوتی از جنس واقعگرایی و نه تسویه حسابهای شخصی و جناحی.
در ابتدا لازم است این نکته را در نظر بگیریم که ما در ایران با دولتی روبهرو هستیم که دامنۀ فعالیتهای آن گسترده است؛ اگر قائل به تفکیک دولت به سه بخش باشیم، در ایران دولت در هر سه بخش، یعنی دولت مرکزی (سیاستگذاری و تامین خدمات جمعی نظیر آموزش و بهداشت)، دولت عمومی (شامل موسسات تحت کنترل دولت نظیر بانکها) و بخش عمومی (شامل سازمانهای عمومی غیر دولتی مثل شهرداری و تامین اجتماعی که بهطور مستقیم دولت با آنها در ارتباط است)، باید کنشگری فعال و خلاق باشد.
دولت در ایران، هم باید سیاست خارجی را تنظیم کند، هم به سیل سیستان برسد، هم اقتصاد را از رکود در بیاورد و هم در حوزههای بهداشت و آموزش اقداماتی مثمر ثمر انجام دهد. با توجه به گستردگی دامنۀ فعالیتهای دولت هر یک از ما تنها باید به بررسی بخشی از آنها بپردازیم تا در نهایت این بررسیها بتواند در جهت بهبود وضع موجود، به یاری دولت در این روزهای پایانی برسد، البته اگر گوش دولت شنوای این بررسیها و نقدها باشد. «طرح تحول نظام سلامت» یکی از همان بخشهاست که در این یادداشت، منصفانه، به بررسی آن خواهیم پرداخت.
در سالهای اخیر، نظام سلامت کشور با مشکلاتی گوناگون همراه بوده که سبب بروز نارضایتی مردم و بخشهای مختلف نظام سلامت شده است. پس از روی کار آمدن دولت یازدهم، وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی، طرح «تحول نظام سلامت» را تدوین کرد. طرحی که پس از اجرا، صدای مخالفین زیادی را در بین نخبگان و تودۀ مردم در آورد. اما اساسا طرح تحول سلامت چیست؟ چه اهدافی را دنبال میکند؟ چه چالشهایی دارد؟ و در نهایت راهکار حل مسائل آن چیست؟
وقتی که سری به سایت موسسه ملی تحقیقات سلامت ایران (که زیر نظر وزارت بهداشت فعالیت میکند) میزنیم و اقدام به یافتن چیستی این طرح میکنیم به این میرسیم که اساسا طرح تحول نظام سلامت طرحی است که با استفاده از راهبرد مراقبتهای بهداشتی اوليه، قرار است به پيشرفتهای چشمگيری در سطح كلی سلامت مردم و بالا رفتن شاخصهای مربوط به آن برسد، و به عنوان يكي از مهمترين دغدغههاي سياستگزاران، در راستای برقراری عدالت در سلامت و دسترسی به خدمات سلامتی قرار بگیرد.
در توضیح بیشتر این طرح در سایت مذکور اینطور آمده: «وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکي به عنوان متولي سلامت در کشور با عنايت به وظايف و ماموريتهاي کلي و اسناد بالادستی بهويژه سند چشمانداز ۲۰ ساله، سياستهاي كلی سلامت ابلاغي مقام معظم رهبری، مواد قانونی مرتبط با سلامت در برنامه پنجم توسعه و برنامههاي دولت يازدهم، اجراي برنامه تحول سلامت را پس از يک مرحله مطالعاتي شش ماهه از ارديبهشت ماه ۱۳۹۳ آغاز کرده است.» در ادامه تحول در نظام سلامت را با سه رويکرد حفاظت مالی از مردم، ايجاد عدالت در دسترسي به خدمات سلامت و نيز ارتقاي کيفيت خدمات قابل اجرا بر شمرده تا به تدريج با همكاري خدمتگذاران عرصه سلامت شاهد تحقق سياستهاي كلی رهبری و ارتقای مورد انتظار در نظام سلامت باشيم.1
این طرح دارای پنج هدف است که عبارتند از: افزايش پاسخگويي نظام سلامت، کاهش پرداخت مستقيم از جيب مردم، کاهش درصد خانوارهايي كه بخاطر دريافت خدمات سلامت دچار هزينه كمرشكن شدهاند، بهبود پیامدهاي بيماران اورژانسي و افزايش زايمان طبيعی.
وقتی به صورت کلی به چیستی طرح، اهداف و اجزایش نگاه میکنیم، این طرح – ظاهرا – به معنی واقعی کلمه در نظام سلامت کشور تحولی مثبت و شگرفی ایجاد خواهد کرد، اما سوالی که مطرح است این است که به راستی مشکلات و چالشهای این طرح چیست که علیمحمد آدابی رئیس سازمان نظام پرستاری کشور در تاریخ ۱۳ اردیبهشت سال جاری با اشاره به تفاوت پرداختها میان گروه پزشکان و پرستاران اعلام کرد که: «متأسفانه چنین شرایطی در نظام سلامت پرداخت در بین گروههای پزشکی و پرستاری مشاهده نمیشود. این امر مصداق بارز ظلم است چراکه ظلم به معنای نوعی پراکندگی و عدم توزیع امکانات در بین بخشهای مختلف هست.» پس این مشکلات و چالشها چیستند که مانعِ اجرای درست این طرح میشوند؟ در ادامه با مطرح کردن دو بخش چالشهای ذاتی طرح و چالشهای اجرایی آن، به نقد طرح تحول سلامت میپردازیم.
چالشهای ذاتی
الف. تدوين نشدن گايدلاينها يا همان «راهنماهاي باليني»: اين راهنماها بايد از سوی انجمنهاي تخصصی علمي که در سطح کشور از منتخبان جامعۀ پزشکی در رشتههای تخصصی مختلف هستند تدوين شود. اگر وزارت بهداشت تدوين گايدلاينهای تخصصی در هر رشته را به انجمنهای خاص در رشتههای پزشکی محول و مطالبه کند، انجمنها با تدوين آنها که در اصل تعريف فرايندهای لازم برای درمان هر بیماری است، میتوانند مسير درمان را کاملا بر مبنای استانداردها و اصول علمی براي هر بيمار مشخص کنند؛ تدوین این گایدلاینها، تا به امروز صورت نگرفته است.
ب. بیتوجهی به خدمات بهداشتی و پیشگیری: اولویت نداشتن «پیشگیری» بر «درمان»، میخ بر سندان کوفتن است، چرا که با نهادینه نشدن الگوهای صحیح پیشگیری از طریق نهادهای مختلف، مقولۀ درمان همواره یک معضل جدی در کشور خواهد ماند، حتی در کشورهای توسعه یافته نیز، آنچه در نظام سلامت اصالت دارد، پیشگیری است، نه درمان!
ج. ارتقای نظام سلامت مبتنی بر تخصیص مستقیم منابع مالی: یکی از مهمترین ویژگیهای نظام سلامت در کشورهای توسعه یافته، سوددهی سازمانهایی است که به تامین مالی نظام سلامت میپردازند، امری که در این طرح برعکس جلوه کرده و نقش بیمه را به عنوان یک نهاد تامین مالی کم رنگ نموده است. ضمن اینکه متکی بر تخصیصهای مستقیم مالی توسط دولت است که این مقوله به صورت بالقوه، میتواند فسادآور نیز باشد. این امر، همچنین با بند ۷ سیاستهای کلی سلامت ابلاغی مقام معظم رهبری، که بر تفکیک وظایف تولیت، تأمین مالی و تدارک خدمات، تأکید داشته و مدیریت منابع سلامت را بر عهدۀ بیمه قرار میدهد، کاملاً تناقض دارد.
د. به حاشیه رفتن وظایف حاکمیتی: وظیفۀ اصلی وزارت بهداشت، فراهم کردن بستری است که در آن همۀ اعضای کشور از امکانات بهداشتی بهرهمند شوند، که این امر تنها در صورتی ممکن است که وزارت بهداشت در مقام یک سیاستگزار عمل کند، نه یک مجری که هم باید به فکر تامین مالی برای اجرای طرح باشد و هم بایستی تمام نیروی خود را صرف اجرای این طرح کند و از بخشهای دیگر باز بماند.
چالشهای اجرایی
الف. تعرض به صندوق تامین اجتماعی: رحمتالله حافظی عضو شورای شهر تهران گفت: «٥٠ درصد هزینههایی که صرف طرح تحول سلامت میشود غیرضروری است و این نشان میدهد برای آن به درستی برنامهریزی نشده است.» این عدم برنامهریزیِ درستِ مالی توسط وزارت بهداشت، این فرضیه را به وجود میآورد که وزارت بهداشت دست به دامان صندوق تامین اجتماعی شود، مسئلهای که حافظی هم بدان معتقد است: «نگران آن هستیم که تعرض به صندوق تأمین اجتماعی در آینده نزدیک، مسائل امنیتی در کشور ایجاد کند.»
ب. فقدان بیمه و افزایش هزینههای بستری بر خلاف اهداف طرح: به گفتۀ طریقتمنفرد وزیر سابق بهداشت، در همایش نقد واقعی طرح تحول سلامت در ۲۰ اردیبهشت سال جاری، یکی از بزرگترین ایرادات این طرح آن است که هزینههای بستری که بخش قابل توجهی از هزینههای درمانی را شامل میشود زیر پوشش طرح تحول نیامده است. از طرف دیگر تعرفۀ برخی خدمات تا 100 درصد افزوده شده و این در حالیست که این خدمات تحت پوشش بیمه نیستند. او همچنین اظهار داشت: «در هیچ کجا و در هیچ بخشی پرداخت مردم از جیبشان کم نشده، ولی همهجا میشنویم که میگویند پرداختی مردم کاهش پیدا کرده است؛ چراکه اطلاعرسانی در این خصوص با موضعگیری و پوشاندن حقایق صورت میگیرد و ظاهر امر را به گونۀ دیگری نمایش میدهد.»
ج. بیتوجهی به پرستاران و پیراپزشکان: طرح تحول سلامت که یک طرح دوسویه برای مردم و نظام پزشکی بود، در روند اجرایی به نفع گروه خاصی از پزشکان شد. بهطوری که ژاله عزتی دبیر علمی همایش نقد واقعی طرح تحول نظام سلامت با اشاره به چالشهای ناشی از اجرای طرح تحول نظام سلامت برای پرستاران گفت: «متاسفانه در نظام سلامت تنها یک گروه حداقلی پزشکان متخصص و جراحان، مورد توجه ویژه هستند و متاسفانه پرستاران و پیراپزشکان در سایه غفلت ها و بی توجهیها قرار گرفتند».
د. افزایش دو برابری حقوق پزشکان: نقد جدی دیگر، بحث دو برابر شدن يكبارۀ تعرفههاي پزشكي دولتي و خصوصي بود كه با ادعاي پايين بودن دستمزد پزشكان اجرايي شد. بهعبارت ديگر، مجريان طرح تحول، با اين استدلال كه پايين بودن دستمزد پزشكان باعث گرفتن زيرميزي شده، يكباره درآمدهای پزشكان را دو برابر كردند؛ درحاليكه بعد از افزایش حقوق ایشان، نظارت چندانی بر کارشان نشد، یعنی اساسا معلوم نیست که پدیدۀ زیرمیزی، بهکلی نابود شده است یا خیر! حتی به فرض محال اگر این پدیده از بین رفته باشد، این توجیه ذاتا، بازی کردن در میدان پزشکانِ فاسد و مشروعیت دادن به آنهاست؛ با وجود راهکارهای نظارتی درست میتوان به جای افزایش حقوق پزشکان فاسد، آنها را از کار برکنار کرد، تا این روند با افزایش حقوقها نیز ادامه پیدا نکند.
***
چالشهای ذاتی و اجرایی این طرح، بسیار بیشتر از عناوینی که ذکر کردیم بود و ما تنها به مهمترین نقدها اکتفا کردیم.
اکنون با توجه به اینکه مسعود ابوالحلاج رئیس مرکز بودجه و پایش عملکرد وزارت بهداشت در چهارم اسفندماه امسال گفت: «طرح تحول نظام سلامت با وجود مشکلات بسیار همچنان ادامه داشته و در اولویت برنامههای وزارت بهداشت است»، بر خود لازم میدانیم تا به مهمترین چالش این طرح (در صورت تداوم آن) یعنی آثار مخرب بر نظام اقتصادی کشور اشاره کنیم، چرا که تداوم این طرح، با وجود تزریق منابع مالی با روند کنونی، موجب افزایش هزینههای سلامت میشود؛ به علاوه افزایش منابع مالی مورد نیاز با تداوم سیاست یکسانسازی تعرفهها، تأمین منابع مالی برای سایر بخشهای اقتصادی کشور را تحت تأثیر قرار میدهد. با این وجود، افزایش شکاف درآمدی بین بخشهای مختلف نظام سلامت، بر کیفیت خدمات درمانی ارائه شده، تأثیر سوء میگذارد. همچنین اختلاف درآمدی بخش سلامت با سایر بخشهای کشور میتواند مقدمۀ یک بحران اقتصادی را فراهم کند و دولت را در آستانۀ ورشکستگی قرار دهد.
توصیۀ ما به دولت یازدهم، اهمیت دادن به نظر منتقدین در امور حساسی همچون طراحی و اجرای طرح تحول سلامت است، کاری که عمل نکردن به آن مبتنی بر آمار و ارقام اقتصادی در قضیۀ برجام نیز، به ضرر دولت تمام شد. احتمالا تعطیلی یک شبکۀ تلویزیونی به بهانۀ نقد طرح تحول سلامت، به معنی بیاهمیت قلمداد کردن مخالفان این طرح است، در صورتی که دولتی خوب است که نظرات تخصصی منتقدان دلسوز را محترم بشمارد، تا در نهایت کشور در پرتگاه بحران قرار نگیرد و به ورطۀ ورشکستی سقوط نکند.
1http://nihr.tums.ac.ir
این مطلب، در زمستان ۱۳۹۵، به سفارش موسسۀ مطبوعه به رشتۀ تحریر درآمده است.